頭を打って「たんこぶ」ができた!なんて経験はありませんか?
     
    誰だって一度くらいありますよね。
     
    誰もが、そのくらいの経験はしますが、「頭部外傷」っていう言葉になるとあまり身近でない感じがしますよね。

     
     

    でも、頭に直接的、または間接的に外力が加わっておこる頭部の外傷を、すべてまとめて「頭部外傷」。
    だから「たんこぶ」ができたのも「頭部外傷」です。

     
    損傷した部分が頭皮だろうと、脳神経だろうと、頭蓋骨だろうと、血管だろうと、すべてを「頭部外傷」と呼んでいるんです。

     
    損傷した部位や程度により、具体的な疾患名がつけられていますし、程度によっては、大変な事態になることもありますので、ここでは、「頭部外傷」の種類によっての症状や治療などを紹介していきますね。

    一次性脳損傷と二次性脳損傷の違い

    「脳損傷」と聞いただけでも、「大変そう」とか「難しそう」とか思ってしまいますよね。
     

    分かりやすく説明していきたいと思いますが、「脳損傷」には、一次性二次性があるんです。
     

    例えば、外傷により頭皮が傷ついたり、頭蓋骨が折れたりしたような場合は「一次性損傷」です。
     
    これは、外力によって脳そのものが直接損傷します
    物理的に脳がダメージを受けてしまうためな障害をおこすので、元には戻りません💦

     

    「二次性損傷」は、頭部外傷によって直接的なダメージは受けなくても、その後の身体の反応によって脳組織に損傷が及ぶことを言います
     
    骨折により出血し、出血のために脳虚血になった場合、血腫が神経を圧迫している場合などは「二次性損傷」です。
     
    ということは、最初に「一次性損傷」になって、その状態が変化して「二次性損傷」となるということなのです。

     

    今回はその「一次性損傷」についてのあれこれを分かりやすく紹介していきたいと思います。

    一次性損傷


    ここでは、一次性損傷にはどのような種類があるかを紹介していきます。

    【1】頭蓋骨(ずがいこつ)骨折 基礎知識&治療

    「頭蓋骨骨折」は動脈や静脈を傷つけて、脳組織周囲の空間に血液があふれ出すことがあり、頭蓋骨骨折のない 頭部外傷よりも脳に与えるダメージは大きくなります
     
    でも、頭蓋骨を骨折しても、脳まで損傷しないこともしばしばあるんです!
     
    しかし、頭蓋の後部や底部を骨折すると、脳をおおっている髄膜(ずいまく)が破れることがあります。
    まれに、骨折部位から細菌が頭蓋内へ侵入して感染症を起こし、脳に重大な損傷を与えることだってあるのです💦
     

     
    骨折の部位によってつぎのようなものがあります。

     
    ・円蓋部(えんがいぶ)骨折
    ・頭蓋底(とうがいてい)骨折
    ・視神経管(ししんけいかん)骨折
    ・眼窩(がんか)吹き抜け骨折
     
    これらの骨折は、開放性骨折閉鎖性骨折にわけられます。
     
    「開放性骨折」は、強い衝撃により骨折をして、皮膚や筋肉、血管などにまで損傷を与えていまい、外部に飛び出しているものです、骨折部と外界が直接交通してしまっているものす。
     
    「閉鎖性骨折」は、脳が外界と交通していないものをいいます。
     
    閉鎖性骨折の場合は保存的治療で大丈夫です。
    ※保存的治療…手術みたいに「人の体を傷つける治療」をしないで、治療すること
     
    開放性骨折の場合には、脳が外と交通していて感染のリスクが高いので、すみやかに手術、脳内異物の除去、硬膜縫合(こうまくほうごう)などをおこなう 必要があります

    ①円蓋部(えんがいぶ)骨折


     
    円蓋部(えんがいぶ)骨折とは、頭のてっぺんに強い外力を加わることによっておこる骨折で、代表的なものに線状(せんじょう)骨折陥没(かんぼつ)骨折があります。

    ・線状(せんじょう)骨折

    骨折の線は、骨がうすく弱い部分にむかって走り、下方向に向かって線が走った場合は頭蓋底(ずがいてい) 骨折となってしまいます
     
    また骨折線が、中硬膜動脈のあたりにまでいくと硬膜外血腫をおこす可能性もあります💦
     
    単純な線状骨折だけの場合には特別な治療は必要とされません。
    しかし、複雑な線状骨折の場合には、「けいれん発作の予防」や「髄液の漏れを止める」ために手術等が必要になることがあります
     

    ・陥没(かんぼつ)骨折

    頭蓋内に陥没している骨折のことです。
     
    折れた頭蓋骨の断片が脳を圧迫して傷つけることもあります💦
    このような骨折を「陥没骨折」といいます。
     
    陥没(かんぼつ)骨折では、「外傷性てんかん」をおこす可能性があります
     
    また、小児では骨折をおこさない陥没となることがあり、ピンポンボール骨折といいます。

    次のような場合、小児は注意が必要で、入院となることも!

     
    ・脳損傷の症状があらわれている場合
    ・短時間でも意識を失った場合
    ・症状やCT検査の結果から、頭蓋底部の骨折がうたがわれる場合
    ・乳児が骨折した場合
    ・児童虐待が疑われる場合

     
    陥没(かんぼつ)骨折で、開放性のものは、緊急にや「骨片や異物の除去」をおこなう必要があります。
     
    感染がうたがわれる場合には、3か月くらいの期間をあけて頭蓋形成術をおこないます。
     
    「頭蓋形成術」は、外見上(見た目的に)正常な頭蓋骨となるように形成する手術のことです。
     
    閉鎖性陥没(かんぼつ)骨折でも、美容的な面から頭蓋形成手術をおこなうことがあります。
     
    診断には3DーCTが、骨折の詳細な診断には有効です。
    頭蓋骨骨折の診断には、MRI検査よりもCT検査の方が適しています。 
     

    ②頭蓋底(とうがいてい)骨折


     
    頭蓋底(とうがいてい)骨折は、円蓋部(頭のてっぺん)からの骨折線が下方向にのびてきておこることが多いといわれています。
    他にも、「顎(あご)への打撃」「しりもち」などが原因となることがあります。
     
    頭蓋底には多くの神経が走っていて、骨折がおこる部分によってさまざまな症状がみられます!
     
    前頭蓋底(ぜんとうがいてい)の骨折 
    髄液鼻漏(ずいえきびろう)・鼻出血
    脳の表面をおおうう髄膜の間を流れている透明の脳脊髄液が、鼻からあふれでてきます。[/aside]
     
    その他の症状としては、嗅覚障害視神経障害がおこり、においがわかりずらくなったり、視力の低下がみられるようになります。
     
    中頭蓋底(ちゅうとうがいてい)の骨折

    中頭蓋底(ちゅうとうがいてい)の骨折ではつぎのような症状がおこります。

     
    気脳症
    頭蓋内に空気が進入し、貯蔵することにより脳圧亢進症状がおこり頭痛、悪心、嘔吐がみられます。
     
    耳介後部の皮下出血
    骨折後、数日して耳たぶの後ろにあざ(黒く変色)ができ、バトル徴候といいます。
     
    髄液耳漏(ずいえきじろう)・耳出血
    脳の表面をおおうう髄膜の間を流れている透明の脳脊髄液が、耳からあふれでてきます

     
    その他の症状として、顔面神経麻痺感音性難聴(音がきこえにくくなる)があります。
     
    後頭蓋底(こうとうがいてい)の骨折
    後頭蓋底(こうとうがいてい)の骨折ではつぎのような症状がおこります。
     
    項部、頸部の出血班
    うなじやくびのあたりに内出血がおこります。

     
    その他の症状として、咽頭の後壁に出血班がみられたりします。
    まれではありますが、脳幹部の損傷がおこると呼吸抑制され死にいたるケースもあります

    ③眼窩(がんか)吹き抜け骨折

    眼窩(頭骨の前面にある,眼球の入っているくぼみ)よりも、大きい物体が「眼窩部に衝突する」ことによって眼窩内圧が急激に上昇します。
    そのようになると、眼窩壁のうすく抵抗のよわい部分に披裂(ひれつ)骨折がおこってしまいます。
     
    症状としては、眼球運動が障害され、複視(物が二重にみえる)となります

    ④視神経管(ししんけいかん)骨折


     
    受傷直後から、視力障害があらわれ、重症な場合には失明になる危険性があります💦
     
    治療としては、頭蓋底骨折にともなう髄液漏(ずいえきろう)あるいは脳神経麻痺に対する治療が行われます。 
     
    髄液漏(ずいえきろう)に対しての治療

     
    1〜3週間程度の絶対安静により頭蓋底からの髄液ながれでてくるのをおさえ、癒着(ゆちゃく)による漏孔(漏れ出てくるあな)が自然にふさがるのを待ちます。

     
    外傷性髄液漏(ずいえきろう)の50〜80%は1〜3週間以内に自然に止まるとされています。 
     
    また、髄膜炎に対する抗生物質の点滴注射を行うことがあります。
    腰から脳脊髄液を抜く処置を併用する場合もあります。
     

    日本のガイドラインは、次のような症状になると手術適応です。

     
     
    ・1〜3週間の絶対安静を行っても髄液漏(ずいえきろう)が止まらない時
    ・いったんは止まった髄液漏が再発した場合
    ・髄液漏(ずいえきろう)が遅れて起こった場合

     
    これらの場合には、開頭硬膜形成術(かいとうこうまくけいせいじゅつ)という手術で、断裂した硬膜の縫合閉鎖が行われます。
     
    内視鏡を使用した経鼻的修復術が行われる場合もあります。
     
    脳神経麻痺に対しての治療
     
    傷ついた脳神経の障害を抑えるため、通常は「ステロイド薬」などによる薬物療法が行われます
     
    「視神経管骨折」に対しては、骨折による脳神経の圧迫・損傷を取り除くため、手術が行われる場合があります。

    脳神経麻痺の予後は、損傷を受けた脳神経の種類により違ってきます。

    【2】急性頭蓋(ずがい)内血腫


     
    血腫の増大により脳が圧迫させるため、神経症状が現れることがあります。

    頭蓋内の出血により、次のようなことがおこります。

     
    頭蓋骨には伸縮性がないため、頭蓋内で出血が起こると頭蓋内圧が亢進します。

    脳を圧迫

    脳ヘルニアをおこします。

    死に至ります。
     
    ※頭蓋内圧が亢進すると,脳が逃げ場を求めて本来あるべき部位から移動し,他の脳を損傷します。
    この状態を「脳ヘルニア」と呼びます。
     
    このようなことにならないためにも、早期に診断し、血腫を除去する必要があります。
     
    治療法

     
    治療の基本は「開頭手術による血腫の除去」です。
    意識障害、頭蓋内圧亢進、正中偏位(血腫により脳が正常な位置から移動する)などがみられると手術が必要になります。

     
    血腫が広範囲であったり脳浮腫がみられたりすることがあるので、大きく開頭しなければなりません。
     
    また、血腫を除去した後、術後の脳浮腫が強くなることが予想される場合には「外減圧術」を行います。

    しかし、「外減圧術」が対応できない重度の脳浮腫が予想される場合には「内減圧術」を行います。
     
    外減圧術とは頭蓋骨を一部切除することにより頭蓋内圧を低くする手術です。
    内減圧術とは…受傷した脳の一部を切除して減圧する手術です。
     
    急性頭蓋内血腫の分類

     
    急性頭蓋内血腫は血腫のできた位置で、次の3つに分類されます。
    ・急性硬膜外血腫
    ・急性硬膜下血腫
    ・脳内血腫

    急性硬膜外血腫(きゅうせいこうまくがいけっしゅ)


     
    通常は、頭部外傷にともなう「頭蓋骨骨折に合併」して、頭部外傷としてはきわめて重症に分類されます
     
    硬膜をはしる「中硬膜動脈」が外傷によって破綻すると「急性硬膜外血腫」をおこします。
    その時、血液は頭蓋骨と硬膜のあいだに溜まってしまい、血腫を形成してしまいます。
    ※硬膜と頭蓋骨は比較的みつに結合しているので、血腫は広がりにくいといわれています。
     

    ・症状と経過


    受傷直後には意識障害がおこります。

    数分~数時間意識が回復します。【意識清明期(いしきせいめいき)】

    ・ふたたび、意識がおかしくなり、脳ヘルニア症状がみられます。
    ・頭蓋内圧亢進症状(頭痛、嘔吐など)
    ・血腫の反対側に片麻痺がおこります。

    呼吸停止・心停止となり死にいたることもあります。
     

    Q.「意識清明期」って何?

    A.意識清明期とは

     
    頭部外傷の直後に意識障害があり、いったん回復をするのですが、数時間ないし十数時間をたって、再び意識障害に陥ることがあります。

    また、ときには受傷直後は「正常の意識状態」で,数時間ないし十数時間後に次第に意識がおかしくなることがあります。
    このような場合で、意識が正常の期間を「意識清明期」といいます。

     

     
    意識清明期(いしきせいめいき)のみられるのもは、約15~60%あり、受傷部位や重篤度などによってさまざまですが、脳挫傷(のうざしょう)をともなう場合には意識清明期(いしきせいめいき)がみられないものもあります
     

     

    ・治療法


    診断や治療法の選択にはCT検査が必須です。

     
    受傷直後には血腫が形成されていなかったり、少量のこともあるため、経過をおって繰り返しCT検査をおこなって、再出血の有無を観察する必要があります。

     
    治療方法は保存的(薬物)治療と外科的治療(手術)があります.

     

    脳損傷には「脳内血腫」「挫傷性血腫(ざしょうせいけっしゅ)」「脳腫脹(のうしゅちょう)」などがあり,これらの程度により,外科的治療と薬物療法を組み合わせて治療します.

     

    1.【脳損傷を伴わない硬膜外血腫】
     
    血腫の量が少ない場合、または血腫の量が多すぎてすでに脳幹反応が消失している場合

     
    原則として保存的治療を行います。
    しかし、脳幹反応が消失している場はほとんど救命することができません.

     
    ※脳幹反応とは…生命維持活動の基本となる反射で、対光反射(瞳孔に光を当てると縮瞳する)など7種類の反射があります。

     

    血腫の量が中等量~多量の場合

     
    手術治療を行います.
    原則として,全身麻酔をして、開頭・血腫除去術です。

    手術の時期はなるべく早期に行うことが理想的です。
     
    搬入時に急激に神経症状が悪化する場合

     
    救急外来(処置室)で,穿頭術(せんとうじゅつ)という手術が必要です。
    この穿頭術(せんとうじゅつ)は、頭蓋骨に直径13mm程度の穴を開けて行い、血腫を吸引・除去することもあります.

    2.【脳損傷を伴う硬膜外血腫】
     
    脳損傷が軽度の場合

     
    脳損傷と伴わない場合と同様の治療を行います.

     
    脳損傷が中等度~重度の場合
     
    さらに薬物療法外科的治療を加えます。
    この場合も回復が見込めなければ積極的治療の対象外となります.
     
    具体的には硬膜外血腫を除去しても,頭蓋内圧亢進(上記の脳損傷が原因で頭蓋骨内の圧が高いこと)が存在する場合
    ・高浸透圧利尿薬(マニトール,グリセロールなど)を投与
    ・脳室ドレナージ(脳室内にチューブを挿入)を設置して髄液(ずいえき)を排除したりします.

    上記の治療が有効でない場合

     
    さらにバルビツレート療法低体温療法を行うこともあります.

     
    脳内血腫や挫傷性血腫で薬物療法が有効でない場合
     
    出血の大きさが3cm以上,頭蓋内圧が30mmHgを超える場合には,「脳内血腫(挫傷巣)除去術」や「広範囲減圧開頭術(頭蓋骨の骨弁を除去し人工硬膜を用いて硬膜を形成する手術)」などの手術を加える場合もあります.

    急性硬膜下血腫(きゅうせいこうまくかけっしゅ)

     
    この硬膜の内側で脳の表面に出血が起こると、出血した血液が短時間のうちにゼリー状にかたまって、脳を圧迫します。
    (硬膜とくも膜の間の結合は弱く、血腫がひろがりやすいといわれています。)

    頭部外傷としては重症に分類されます。

     
    また、急性硬膜下血腫(きゅうせいこうまくかけっしゅ)は、おもに
    「脳表の動静脈の破綻によって血腫がおこるもの」(約65%)、その他に、
    「架橋(かきょう)静脈が出血し、硬膜とくも膜の間に血腫を形成するもの」があります。
     
    ※架橋(かきょう)静脈は、くも膜下腔を走って、硬膜下腔を通過して上矢状静脈同というところに開口する静脈です。
     

    ・原因と頻度



     
    受傷原因は転落、交通外傷、殴打などで、あらゆる年齢層にみられますが、とくに高齢者に多くみられます。
     
    小児ではまれですが、虐待による頭部外傷では比較的多くみられることが知られています。

     
    急性硬膜下血腫(きゅうせいこうまくかけっしゅ)は、児童虐待の死因の第1位となっています💦

     
    また、若年者では「スポーツ中の頭部外傷」のときにみられることもあります。
     
    ・米国のTraumatic Coma Data Bank (TCDB)の報告(1984年~1987年)です。
     
    急性硬膜下血腫の手術例は「重症頭部外傷の中の21%」「頭蓋内血腫手術の中の58%」でした。

    重症頭部外傷例とは、呼びかけや痛み刺激などで覚醒反応(目を開けたり、受け答えをしたり、指示に従ったりすること)がみられない症例のことです。
     
    ・日本での重症頭部外傷データバンク(JNTDB)の結果(1998年~2001年)
     
    急性硬膜下血腫の手術例は「重症頭部外傷の中の31%」「頭蓋内血腫手術の中の74%」でした。

    JNTDBとTCDBのデータベースの大きな違いは、JNTDBに高齢者が多いことです。

    先ほどもお話ししたように、急性硬膜下血腫はどちらかというと高齢者に多くみられる疾患です。
    JNTDBに急性硬膜下血腫の頻度が高かったのはこの年齢差が影響した可能性があります。

     

    ・症状と経過

    受傷直後から意識消失をしていることがあります(50~60%)

     

    急性硬膜下血腫は強い外傷でおこることが多いために脳の損傷も強く、受傷直後から意識障害をおこしていることがあります。
     
    しかし、なかにはあまり脳自体の損傷はなく「血管の損傷」がおこっているような場合もあります。
    そのような場合には…

     
    血腫の増大に伴って徐々に脳が圧排され、受傷したすぐには、はっきりしなかった意識障害が徐々に出現してくることもあります💦

     
    高齢者の日常生活内での転倒による受傷や、若年者ではスポーツ外傷などで時にみられるものです。
     

    どちらにしても、意識障害は次第に悪化し多くは昏睡レベルに達します

     
    また、受傷したすぐには意識障害がない例でも、意識清明期(意識がもどるとき)がみられることもあります。
    そのような場合、一旦意識障害が発現するとその後は急激に悪化することが多く、予後はきわめて不良です。
     

    ただ、ごくまれではありますが、早期に急性硬膜下血腫が自然消失あるいは縮小することがあります
    そのような場合には血腫縮小に伴い意識障害が改善することもあります。

     

     
    急性硬膜外血腫とくらべて脳浮腫や脳腫脹の程度がおもく、血腫の増大も急速です
    また、重症な脳挫傷や脳内血腫をともなうことが多く、予後はきわめて不良です。
    動脈からの出血がおこった場合には、急速に悪化し、血腫の増大とともに意識レベルの低下がみられます。

     

    ・治療法

    出血は硬膜下腔に拡がるため短時間で血腫は形成され、通常片側の大脳半球全体をおおいます。

    頭部CTなどで「急性硬膜下血腫」の診断がついた場合、初期治療として、救急処置室からの呼吸循環管理をしながら、緊急手術に備え準備をしていきます。
     

     
    頭部以外の合併外傷(血胸や肝損傷、骨盤骨折など)の有無や処置についても対処していかなければなりませんが、CT上に脳の圧排所見(圧迫が原因となる変形)があれば緊急手術が必要です。

     
    意識清明・意識障害が軽度で、CT上の脳圧排所見(圧迫が原因となる変形)もないような場合には、その後の状態悪化や手術適応となる可能性を十分認識したうえで、厳重な経過観察と保存的加療を行うこともあります

     
    また、まれに、手術を必要としての準備中、あるいは待機中に意識障害が改善に向かう場合があり、このような症例では血腫が自然消退していくものもありますが、ほとんど例外的な症例と考えられます。 
     

     血腫を完全に取りのぞき、出血源を確認して止血するためには、全身麻酔をして開頭して手術をし、血腫除去を行うのが確実です。

     
    しかしそれでは間に合いそうにない場合や、非常に重篤で全身麻酔下の開頭手術にたえられそうにない場合など、穿頭術(せんとう)や小開頭で血腫除去を試みることもあります。
     
    穿頭術(せんとうじゅつ)とは…局所麻酔で頭の骨に小さな穴を開けて硬膜、血腫外膜を切開して中の血腫を除去する治療法。
    小開頭とは…頭皮膚切開、開頭範囲ともに、従来の1/3程度の手術
     
     
    状況によっては救急処置室などで穿頭や小開頭である程度血腫を除去し、その後状態をみて全身麻酔下の開頭手術に移行することもあります。

     
    また全身麻酔下の開頭手術に際し、術後の脳圧排を軽減するために、あえて開頭した骨片をもとの部位に戻さずに、皮下組織と皮膚のみで閉頭し(外減圧術)、1~2ヶ月後に状態が落ち着いた時点で、保存しておいた骨片を戻して整復するという方法がとられることもあります。
     

     
    日本の「重症頭部外傷治療・管理のガイドライン」に記載されている急性硬膜下血腫の手術適応基準、手術時期と方法を紹介します。
     

    「重症頭部外傷治療・管理のガイドライン」急性硬膜下血腫の手術
    適応基準

     
    (1) 血腫の厚さが1 cm以上のもの。
    (2) 明らかなmass effectがあるもの、血腫による神経症状を呈するもの。
    (3) 脳幹機能が完全に停止し長時間経過したものは通常適応とならない。
     
    時期
    適応基準(1)(2)を満たすものは可及的速やかに行うのが望ましい。
     
    方法
    大開頭による血腫除去術が原則である。局麻下に穿頭し小開頭にて減圧を試みる場合もある。
    外減圧術については、効果ありなし双方の報告があるが、結論は出ていない。

     
    術後の管理としては、頭部外傷、特に「重症脳損傷例」では頭蓋内に多発性に損傷を受けていることも多いので、術後に新たな頭蓋内血腫が出現したり、増大したりすることがあります
     

    CTなどによる厳重な観察が必要です!

     
    また一旦生じた脳損傷は、脳の腫れ(脳浮腫)や出血などさらに次の脳損傷(二次性脳損傷)へととぎれることなく進展していきます。
     
     
    この二次性脳損傷を制御できなければ、結局は脳の腫れや圧排を改善させることはできなくて、最終的には脳死へと至ってしまいます💦

    またたとえ救命できても後遺症としての脳機能障害が残ってしまいます。
     
    二次性脳損傷や脳の腫れを最小限に留めることが術後管理の大事なところですが、呼吸や循環、栄養、体温管理などを行いながら合併症の発生を防ぐ以外、いまだ本当に有効な治療法がないのが現状です。

    ・予 後


    日本での重症頭部外傷データバンク(JNTDB)の結果では…

     
    急性硬膜下血腫手術例の死亡率はじつに65%、日常生活や社会生活に復帰できた症例はわずか18%のみでした。

     
    重症頭部外傷データバンクJNTDBは重症例のみを対象としたもので軽症例は含まれていませんから、急性硬膜下血腫全体の転帰はもう少し良いのかもしれませんが、とはいえ、そもそも急性硬膜下血腫症例の多くは重症例ですし、またこの中にはあまりに状態が悪くて手術が行えなかった症例(そのような症例のほとんどが死亡されたと考えられますが)は含まれていませんから、これより本当はもっと悪い可能性もあります。
     

    なぜこんなに転帰が不良なの?

     

    急性硬膜下血腫の発現自体が受傷時に「重度の脳損傷を受けたことの証」といえると思います。
     
    なので、重度の脳損傷が転帰不良となるのは当然のことなのです。

     
    また急性硬膜下血腫の増大に伴い「脳が急激に強く圧迫」されます。
     
    ↓  と、いうことは…⁉
     
    たとえ受傷当初は重度脳損傷はなくても、ごく短時間で脳(脳幹)の機能不全となってしまいます
    この「急激な悪化に対しての迅速な対応が困難」というのが治療上の大きな問題点です。
     
    脳幹とは…

     
    脳幹は、脳神経が沢山あつまっていて、人間が生きていく上で最も基本となる 免疫系、内分泌(ホルモン)系、自律神経系、脊髄筋骨格系 の4つの重要な系類のすべてに関係して、とても大切なところです。

     

     
    いったん機能不全に陥った脳を回復させる有効な治療法はありません。 
     
    さらには、先ほどもお話ししたように、「二次性脳損傷の問題」があります。
    これを制御する有効な手段がないため、多くの症例に「後遺障害」が残ったり、「脳死に至ってしまう」ということになってしまうのです💦

    【3】脳挫傷(のうざしょう)


     
    脳挫傷には、直撃損傷対側損傷があります。
    直撃損傷

     
    打撃側に生じる損傷をいいます
    頭蓋が打撃をうけ動きをとめても、脳は頭蓋骨に衝突し、打撃を受けた側の脳が損傷をうけます。

     
    対側損傷
     
    反対側に生じる損傷をいいます。
    脳の移動により頭蓋腔内に陰圧がおこり、ひっぱられて対側の脳や血管が損傷をうけます。

     

    また、脳挫傷では「頭蓋骨骨折」や「頭蓋底骨折」を同時にうけていることが多く、「脳内出血」などを併発する場合が多いといわれています。
    嘔吐・意識障害・運動知覚麻痺・痙攣(けいれん)発作・視野の欠損などの症状が起き、重症では昏睡状態になることもあります。

    ・治療法

    しかし、出血の少ない小さな脳挫傷は、CTの精度では映し出されないことがあり、この場合には頭部MRIが診断に有効です。

     
    CTでは、出血している部分は白く映り、脳が腫れている部分はやや黒く映ります。
    脳挫傷は出血と脳の腫れが混在しているため、脳挫傷があれば白と黒が混在している部位が見られるのです。
     

     
    脳挫傷の治療は脳挫傷の大きさの程度によって、「保存的治療」か「外科的治療」かを使い分けます
    血腫を伴わなければ、保存的治療で「脳圧降下薬」を点滴注射をし、症状の改善を狙います。
     
    一方、外科的治療では「外減圧術」という手術で頭を開き、脳挫傷の部位および脳挫傷に伴う血腫(血の塊)を除去します。

     
    頭蓋内圧亢進に対する特殊な治療法としてバルビツレート療法や低体温療法がありますが、副作用も大きいため、適応は慎重に判断されます。
     
    脳圧降下薬とは…脳にかかる圧力(頭蓋内圧)を下げる薬です。
    脳挫傷では頭蓋内圧が上昇するため、頭蓋内圧降下を狙って脳圧降下薬を投与します。

     

     
    外減圧術(がいげんあつじゅつ)とは‥「頭蓋骨を一部切除」することにより頭蓋内圧を低くする手術方法です。
     

     
    損傷範囲が広い場合が多いので、原則的に手術などは適さず、保存的治療が試みられます。
    しかし出血が多い場合などに手術などを必要とすることもあります。

    ・予 後


     
    脳挫傷は麻痺や言語障害といった症状を示すことあります。
    さらに、脳挫傷の程度によっては脳幹という、生命維持に重要な器官の機能を障害する恐れもあります。

    予後は一般的に入院時の意識障害の程度に比例し、脳内血腫の合併をふくむ昏睡状態の重症脳挫傷では、致命率は44%、社会復帰は31%程度といわれています。
     

     
    治癒した後、運動機能障害・失語・視力障害、精神的症状などの後遺症が残ることも多く、生活に何らかの支障をきたす恐れがあります
     
    小範囲、限局性の脳挫傷の予後は良好ですが、挫傷が広範囲だったり、挫傷脳中に巨大な脳内血腫を形成したした場合は予後不良となります。

    【4】びまん性脳損傷(びまん性軸索損傷)


    通常は、明らかな脳組織の挫滅(ざめつ)(脳挫傷(のうざしょう))や血腫がない場合に付けられる病名です。
    意識のない原因を、脳の細胞レベルの損傷が広範囲におこったためと考えたものです
     

     
    びまん性脳損傷または、びまん性軸索損傷(DAI)とは、脳全体に回転加速の衝撃が加わった場合(脳が頭蓋内で強くゆすられる状態)に、神経線維の断裂がおこる状態のものをいいます。

    例えば、ヘルメットを着用したオートバイ事故のように、頭部に直接の打撲がない場合でも、強く脳が揺れることがおこりますよね。
    そのような事故によってもおこる脳の損傷なのです。
     

    症状の現れ方

     
    受傷直後から意識がありません。
    重症例では脳幹(のうかん)(脳の深部にある生命維持中枢)が直接侵されてしまい、呼吸ができなくなったり、急死することがあります。

    治療法


     
    頭部CTでは異常が確認できないことも多いのですが、
    「重い症状(長期にわたって意識がないなど)のがあるのに、頭部CTで大きな異常がみられない。しかし、頭部外傷以外には原因が考えられない」
    そんな場合はびまん性軸索損傷が疑われます。
     

    上記のようなときは、MRI検査をしますが、微小な出血浮腫がびまん性にみられるなどの典型的な所見が認められれば「びまん性軸索損傷」と診断が確定します。
     


     
    脳挫傷や血腫を合併していれば、それに対する治療を行います。
     
    合併症をふせいで全身状態を保つようにし、二次的な脳の障害を予防して(脳への十分な血液や酸素の供給など)、脳の回復を期待します。

    ・予 後

    一般的に昏睡(こんすい)の持続時間に比例します

     

     

     
    受傷から24時間以内に意識の回復がなくて、脳幹の障害が認められる場合は死亡率が約6割といわれ、生命が助かっても意識障害などの後遺症が残ります。

     
    また、びまん性軸索損傷は高次脳機能障害をおこしやすく、知能や記憶などの後遺症を残しやすいとされています。
     
    ※重症まではいかない場合でも、記憶障害、注意障害が主症状となり、物忘れが激しい、注意が散漫ですぐ気が散るということが起こるようであれば、高次脳機能障害が疑われます

    【5】慢性硬膜下血腫(こうまくかけっしゅ)


     
    アルコール多飲者や中高齢者(おおむね50〜60歳以上)男性に多い特徴があります

     

     
    軽微な頭部打撲(だぼく)をきっかけにして、脳の表面に微量の出血あるいは脳脊髄液(のうせきずいえき)がたまって、その反応でつくられる膜から少しずつ出血が繰り返され、血腫が大きくなると考えられています。
     
    きっかけになる頭部外傷がはっきりしないこともまれではなく、発生原因にかんしては不明な点が多いといわれています。

     
    高齢者に多く、記憶障害により外傷のことをわすれている可能性があるので、「本人以外にも受傷歴を確認すること」が必要となります。
     
    その他発症に影響する条件として注意が必要なもの

     
    1)大酒家,
    2)脳に萎縮がある(頭蓋骨と脳の間に隙間が多い)
    3)出血傾向がある場合や脳梗塞の予防の薬(抗凝固剤)を飲んでいる場合
    4)水頭症に対する短絡術などの術後
    5)透析
    6)癌が硬膜に転移している場合などがあげられます。

    症状の現れ方は…!

     

    頭部外傷の直後は無症状か頭痛程度の症状しかないことが多く、このため、病院を受診しない人がほとんどです。
     
    ↓このあと…
     
    3週間〜数カ月かけて血腫がつくられて、頭蓋骨の内側の圧が高まり(頭蓋内圧亢進(ずがいないあつこうしん))、頭痛や吐き気・嘔吐が現れます。
     

    また、血腫による脳の圧迫症状として半身の麻痺(片麻痺(かたまひ))、言語障害などが初発症状のこともあります。
     
    軽度の意識障害として、元気がなかったり(自発性の低下)、ぼけ症状(認知症症状)がみられることもあります。
     
    これらの症状は、治療すれば改善するといわれていますが、血腫が増大していけば意識障害が進行して昏睡(こんすい)状態になり、さらに血腫による圧迫が脳ヘルニアの状態にまで進行すると、深部にある生命維持中枢の脳幹(のうかん)が侵され呼吸障害などがおこり、最終的には死に至ります。

     

    【硬膜化血腫の症状と経過のまとめ】
    軽度の頭部の外傷をうける

    硬膜の下に微小な出血がおこる

    血腫のまわりに外膜・外膜が形成される

    外膜が繰り返し出血し、血腫が大きくなる

    軽い頭痛がおこる

    認知障害、片麻痺、尿失禁などがおこるようになる

    ↓  血腫が増大して、最悪の場合

    意識障害の進行

    昏睡

    ↓  血腫による圧迫が脳ヘルニアの状態まで進行

    呼吸障害がおこる

    死にいたる

    これらの症状は年代によってかなり差がみられます。
    若年者では主に頭痛,嘔吐を中心とした頭蓋内庄亢進症状,加えて片麻痺,失語症を中心とした局所神経症状がみられます。
     
    一方,高齢者では潜在する脳萎縮により頭蓋内圧尤進症状は少なく,痴呆などの精神症状,失禁,片麻痺(歩行障害)などが主な症状です
     
    ボケだけで発症する慢性硬膜下血腫もあり、比較的急にボケ症状が見られた場合には「慢性硬膜下血腫」を疑うことも重要です
     

     

    ・治療法


     
     

    症状が現れたならば、血腫によって脳が圧迫されているので、CTで診断されます
     
    血腫はCTで白く映ります(高吸収域)。
    慢性の血腫では血液濃度が薄い場合があり、CTでは灰色(等吸収域)あるいは黒く(低吸収域)映ることもあります。
    また、慢性の血腫はMRIで特徴的な所見を示すので、頭部MRIも診断に有効です

    治療は…!

     

    血腫が少量で無症状の場合は、自然吸収を期待して経過観察とすることもありますが、通常は局所麻酔下の手術がおこなわれます。
     
    慢性の血腫はさらさらした液状のため、大きく頭蓋骨を開けなくても小さな孔(あな)から取りのぞけるので、
    穿頭血腫除去術(せんとうけっしゅじょきょじゅつ)あるいは穿頭血腫ドレナージ術がおこわれます。
     
    症状が重い(意識障害のある時など)場合は緊急手術、それ以外は症状に応じて通常は数日以内に手術がおこなわれます。
     

    これまでお話ししたように、治療としては、外科的治療(手術)が原則ですが,小血腫例や無症候例などでは血腫内容液に対して浸透圧利尿剤を使用した「薬物療法」を行う場合があります。
     
    実際には浸透圧利尿剤〔商品名:マニトールやグリセオール等〕の連日、点滴投与をしていきます。
    しかし長期間の連用が必要で入院期間の長期化,とくに高齢者などにおける電解質異常などの合併症の問題もあり適応には慎重でなければいけません。
     
    また、この「慢性硬膜化血腫」は、漢方薬(五苓散:ごれいさん)が有効との意見もあり、投与されることもあります。
    五苓散は手術後、残った血液の退きが悪い場合にも使われます。

    ・予 後


     

     
    脳ヘルニアの症状が現れるほど進行している場合を除き、予後は良好で、ほとんどは社会復帰が可能ですが、軽い後遺症(片麻痺、言語障害や認知症症状など)がのこる場合もあります。

     
    また、高齢者では術後の合併症に注意が必要です。
    経過が順調ならば手術直後から症状が改善し、1〜2週間以内で退院できます。
    ただし、血腫の再発率は約10%とされ、再手術が必要になることがあります
     


     
    急激な脳卒中のような発症もあれば,頭痛,精神症状,片麻痺などの多彩な症状をあらわし、脳血栓,老人性痴呆(認知症)、脳腫瘍などとの鑑別を必要とする場合もあります。
     
    しかし、この「慢性硬膜化血腫」のほとんどは、正しく診断がされて、タイミングを間違えることなく、治療が行われれば完治する予後のよい疾患です。
     
    【まとめ】 
     
    これまで、「なるべく分かりやすく!」をモットーに、一次性脳損傷について見てきましたが、やはり脳の事となると難しい言葉が多いですよね。
     
    「頭部外傷」といえば、あまり身近な病気ではないような気がしますが、「頭をぶつける」とか「たんこぶ」くらいは誰でもおこる可能性のあるものです。
     
    なので、そんな時にお役に立てて頂ければと思い、「頭部外傷外傷の基礎知識 一次性脳損傷」についてまとめてみました。
    参考にしていただければ幸いです。

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